申し込みフォーム - 幸人遊名の結婚祝い

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ご注文の際は必ず注意事項をお読み下さい。
※ご注文を頂いた時点で注意事項を確認していただいたものとさせていただきます。

※ご注文後に連絡が取れなくなるお客様が増えてきております。
　ご注文後にキャンセルされた場合、キャンセル料が発生致します(作品の20%)
　ご注文の際は、必ず良く検討しご注文をお願い致します。

●　別途注意事項

直射日光や蛍光灯の光が直接あたるところには飾らないで下さい。
(文字色が変色するおそれがあります。)
詩の内容によってはお名前を漢字の一部として使用する場合がございます。
例：　子→好　孝→教　正→証
※苗字も詩にされたい方は、一度お問合せ下さいませ。

ご注文者様の連絡先
お客様のお名前 (漢字)*	様（全角）
お客様のお名前 (フリガナ)*	様（全角）
住所*	〒　半角　例）105-0000
電話番号* (連絡が取れる番号)	※-(ハイフン)は省略して下さい
メールアドレス*	（半角英数）
確認用メールアドレス*	（半角英数）ミス防止の為、2回入力をお願い致します

詩にされる方の詳細

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お名前1人目（漢字）*

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お名前2人目（漢字）

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お名前3人目（漢字）

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お名前4人目（漢字）

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お名前5人目（漢字）

年齢1人目*

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性別1人目*

男女

性別2人目

男女

性別3人目

男女

性別4人目

男女

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男女

作品のタイプ*

作品タイプ	サイズ	何人用	価格（税込）
カノン	24×29cm	1人用	￥5,250
コロン	28×31cm	1人用	￥7,350
限定コロン	28×31cm	1人用	￥7,875
チュール	28×34cm	2人用	￥9,450
モア	32×41cm	1～2人用	￥12,600
クリア(M)	31×41cm	1～2人用	￥15,750
アンブラー	35×42cm	1～2人用	￥15,750
和柄	32×41cm	1～2人用	￥15,750
シオン	25×50cm	3人用	￥16,800
メレンゲ	44×47cm	4人用	￥18,900
ダイアン	44×56cm	5人用	￥26,250
クリア(L)	40×47cm	1～2人用	￥31,500
ティアラピンク	45×56cm	1～2人用	￥31,500
ティアラブルー	45×56cm	1～2人用	￥31,500
アンバー	44×56cm	1～2人用	￥31,500
シルバー	44×56cm	1～2人用	￥31,500
バンブー	42×53cm	1～2人用	￥31,500

額色（１～２人用）
※アンブラーの額色は
ナチュラル・ブラウンのみ
※クリアの額色は
選べません
※3万円の作品は、額色は選択できません。

おまかせ	ナチュラル	ホワイト
グリーン	オレンジ	ブルー
レッド	ブラウン

額色（３人用）
※シオンをご購入の方は、
こちらからお選び下さい。

おまかせ	ナチュラル	ホワイト
ダークブラウン

※３人用の額は木地、ホワイト、
ダークブラウンの３色よりお選び下さい。

額色（４～５人用）
※メレンゲ・ダイアンをご購入の方は、こちらをチェックして下さい。

ナチュラル
※４～５人用の額は木地のみとなります。

名前の部分の
文字の色1人目

文字の太さ比較１

※文字色につきましては画像の関係上、
多少色が異なって見える場合もございます。
あらかじめご了承下さいませ。

名前の部分の
文字の色2人目

名前の部分の
文字の色3人目

名前の部分の
文字の色4人目

名前の部分の
文字の色5人目

詩にされる方との
続柄1人目

　※例、弟、父、母、親友、新郎父(母)など

詩にされる方との
続柄2人目

詩にされる方との
続柄3人目

詩にされる方との
続柄4人目

詩にされる方との
続柄5人目

詩にされる方の
人柄1人目

　※例、優しい、面白い

詩にされる方の
人柄2人目

詩にされる方の
人柄3人目

詩にされる方の
人柄4人目

詩にされる方の
人柄5人目

詩の内容

おまかせ感謝結婚祝
出産祝その他

詩の内容
(その他)

詩の内容でその他を選択された方は、
こちらに詩の内容をお書き下さい。

お支払い方法*
※お振込を希望の方は
トラブル防止の為、
お振込み確認後の発送となっております。
ご注意下さい。

三井住友銀行振込
楽天銀行振込(旧イーバンク銀行)
ゆうちょ銀行振込
代金引換（離島不可）
後払い.com（コンビニ・銀行振込・郵便振替での後払い）：請求後14日以内にお支払い

後払い.com【後払いドットコム】コンビニ・銀行・郵便局で後払い決済

※代金引換
(代金引換が出来ない地域が一部ございます。離島など)
お急ぎの方は代金引換をお勧めいたします。

※後払い.com
必ずこちらをお読み下さいませ。
後払い.comをご希望された方は上記ページ内容を了承したものとさせていただきます。

日時指定

※までにを選択されますと希望日までにお届け致します。
希望日よりも早くお届けする場合もございます。
※着希望を選択されますと希望日着でお届け致します。
※指定無しは通常1週間程で作成となります。

ラッピング

ラッピングを希望する
ラッピング(一つにつき￥315)も承っております。
ラッピングの際はカラーコピーを作品と一緒にお送りします。
※PCよりご注文のお客様には、作品画像をメールでお送り致します。
(携帯アドレス不可→カラーコピー同封または郵送)

ご希望などあれば
お書き下さい。

オプションサービス
日付入れ
※１つ105円で承ります。

印の横を希望する
額裏を希望する
希望しない

※希望するをチェックされた方は
下記に記載内容をお書き下さいませ。サンプルはこちら

作品に関する注意事項

日付入れ２

※日付入れ希望の方は、表示方法等備考欄にお書き下さい。
例、H20.10.10 、平成20年10月10日　など
※「/」は数字の1と似ている為、見にくくなる場合がございます。
別の表示方法をお勧め致します。

発送先（お名前）

(発送先が違う場合のみご記入下さい)

発送先（ご住所）

〒　半角　例）105-0000

(発送先が違う場合のみご記入下さい)

発送先（電話番号）

(発送先が違う場合のみご記入下さい)

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お問い合わせ

幸人遊名株式会社
岡山県津山市南町1-2
フリーダイヤル：0120-14-5562
TEL : 0868-24-7025
FAX : 0868-24-7026
mail : onamae@sijinyuumei.com

特集コーナー

イベントカレンダー

2月11日(土・祝)・12日(日)
イオンモール倉敷
専門店街2階　タワーレコード前

イベント中はイベント価格ですので消費税が無料でお買い得ですよ！！

2012年1月イベントカレンダー

*赤印が開催日です。

幸人遊名ポストカード

幸人遊名ポストカード
「おめでとう」

単体157円(税込)

幸人遊名ポストカード
「ありがとう」

単体157円(税込)

幸人遊名ポストカード
「あきらめない」

単体157円(税込)

幸人遊名ポストカード
「あいしてる」

単体157円(税込)

名前入りポエム引出物

名前入りポエム引出物のご注文は注文シートをダウンロードしていただき、メールに添付してお送りいただくかコピーしてＦＡＸしてください。

email
onamae@sijinyuumei.com
FAX:0868-24-7026

引き出物オーダーシート下記よりダウンロードしてください。

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会社概要

会社名
幸人遊名株式会社

業務内容
詩の制作・販売

営業時間
10:00～18:00

お休み
日曜日・祝日

所在地
岡山県津山市南町1-2

フリーダイヤル
0120-14-5562

TEL
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FAX
0868-24-7026

URL
http://www.sijinyuumei.com

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代表取締役
杉山孔太

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